Vezikoüreteral Reflü

Vezikoüreteral Reflü Tedavisinde 15 Dakikada Etkin ve Güvenli Çözüm.

Vezikoüreteral Reflü Nedir?

vezikoüretral reflüİdrarın mesaneden üreterlere geri akımı, böbreğe idrar kaçması, vezikoüreteral reflü (VUR) olarak adlandırılır. VUR çocuklarda en sık rastlanılan ürolojik anomalidir ve pimer ve sekonder olmak üzere iki grupta incelenir. Sekonder reflü, mesane içi basıncın nörojen nedenler veya obstrüksiyona bağlı olarak artması sonucunda ortaya çıkar. Primer VUR ise, vezikoüreteral bileşkenin gelişimsel anomalisi ile ilişkili doğumsal bir patolojidir.

Mesaneden üreter ve böbreğe geri kaçan idrara vezikoüreteral reflü denir.

Vezikoüreteral Reflü Sıklığı ve Eşlik Eden Hastalıklar Nelerdir?

Çocuklarda primer VUR sıklığı kesin olarak bilinmemekle birlikte, %1-2 olarak kabul edilmektedir.

VUR’u akla getirecek başlıca 4 belirti vardır:

  1. Prenatal dönemde VUR düşündürecek ultrasonografik bir bulgu (üreter, pelvis veya ikisinin birden dilatasyonu; tek taraflı renal agenezi ya da multikistik displazi) saptanması,
  2. Ailede (anne-baba, kardeşler) VUR tanısı,
  3. İşeme bozuklukları,
  4. Üriner sistem enfeksiyonu.

Bunlar içinde, hekimi en sık olarak VUR (böbrek reflüsü) tanısına yönlendiren klinik işaret üriner sistem enfeksiyonu geçirilmesidir.

Vezikoüreteral Reflü Tanısı Nasıl Konulur?

VUR tanısı için klasik görüntüleme yöntemi, üretra kateterizasyonu ile mesaneye standart kontrast madde verilerek uygulanan radyolojik direkt sistografidir (Voiding sistoüretrografi – VCUG). Bu yöntemle saptanan VUR, uluslararası sınıflandırma kriterlerine göre, hafiften ağıra doğru 1’den başlayarak 5 dereceye ayrılır. Klasik VCUG’nin yanısıra, radyasyon riskini azaltan ya da tamamen ortadan kaldıran nükleer veya ultrasonografik kontrast ajanları kullanan direkt sistografi teknikleri de vardır.

Amerikan Pediatri Akademisi 2 ay-2 yaş arasında ilk defa ateşli üriner enfeksiyon geçiren tüm süt çocuklarında VCUG veya radyonüklid sistografi önermektedir. Halen çok sayıda merkezde, 5 yaşın altındaki kız çocuklar ile her yaş grubundaki erkek çocuklar, kültür üremesi ile kanıtlanmış ilk üriner enfeksiyondan sonra VUR açısından araştırılmaktadır.

voiding sisto üretrografi vcug

Sondalı film çekiminde çocuğa ince bir sonda konup mesaneye boyalı madde verilip film çekilir.

vur

Vezikoüreteral Reflünün Zararları Nelerdir?

Üriner enfeksiyon nedeniyle incelenen çocukların yaklaşık 1/3’ünde VUR saptanmaktadır. VUR’lu hastaların 1/3’ünde de renal skar mevcuttur. Deneysel olarak, böbrek parenkimindeki akut enflamatuar cevabın kalıcı skara yol açtığı gösterilmiştir. Klinik çalışmalar da üriner enfeksiyon, VUR ve skar ilişkisine işaret etmektedir.

Renal skar gelişme riski, küçük çocuklarda (6 yaşından önce) ve özellikle de hayatın ilk yılında daha yüksektir. Üriner enfeksiyon geçiren çocuklardan VUR’lu olanlarda, VUR saptanmayanlara göre daha fazla skar ortaya çıkar. Skar prevalansı, VUR’un derecesi ile de ilişkilidir. Yüksek dereceli VUR’lu hastalarda skar sıklığı artar.

dmsa'da skar görüntüleri

DMSA böbrek sintigrafisinde skar görüntüleri

dmsa skar görüntüleri

DMSA’da skar görüntüleri

Genel olarak, steril reflünün skar oluşumuna yol açmadığı düşünülmektedir.

VUR’un enfeksiyona zemin hazırlayarak renal skara yol açtığı kabul gören bir teoridir. Öte yandan, prenatal ultrasonografi incelemesi sonucunda şüphenilerek VUR saptanan süt çocuklarının (çoğu defa erkekler) bir kısmında üriner enfeksiyon geçirilmeksizin, sintigrafi ile renal parenkimal lezyon saptandığı bildirilmektedir. Pek çok araştırıcı bu lezyonların VUR’a eşlik eden doğumsal displazi olduğunu kabul etmektedir.

Tekrarlayan üriner enfeksiyonlardan sonra renal skar saptanan hastalardaki (çoğu defa kızlar) lezyonlar ise edinseldir. Son yıllarda bu bulgulara dayanarak, VUR’un tek bir hastalık olmadığı ve hiç değilse iki ayrı klinik tipinin tanımlanabileceği düşünülmektedir: Daha çok erkeklerde rastlanılan, antenatal tanılı, yüksek dereceli ve renal parenkimal displazinin eşlik ettiği VUR ve daha çok kızlarda rastlanılan, genellikle düşük-orta dereceli ve üriner enfeksiyonlarla seyreden VUR.

VUR ile ilişkili renal skar çocuklarda ve genç erişkinlerde önemli hipertansiyon nedenlerinden biridir. Skar ne kadar yaygınsa (özellikle bilateral skar) ve hastaların izlem süresi ne kadar uzunsa, hipertansiyon sıklığı da o kadar artar. Skarlı hastalarda, çocukluk yaşlarında, tanı sırasında yaklaşık %10 olan hipertansiyon prevalansı 30’lu yaşlarda %40’a yükselmektedir.

İki taraflı, geniş alanları kaplayan renal skar kronik böbrek yetersizliği ile sonuçlanabilir. Renal replasman tedavisine başlamış hastaların %5-10’unda, son dönem böbrek yetersizliğinin nedeni reflü nefropatisidir. Bu oran çocuk hastalarda daha da yüksektir. Primer böbrek hastalıklarına bağlı kronik böbrek yetersizliği sürecindeki Türk çocuklarında etyolojide %32 oranı ile VUR’un  ilk sırada yer aldığını bildirmiştir.

Vezikoüreteral Reflü Tedavisi Nasıl Yapılır?

Eski yıllardan beri VUR sıklığının yaşla azaldığı ve reflünün kendiliğinden (veya antibiyotik tedavisi ve proflaksisi altında) ortadan kalkabileceği bilinmektedir. Hafif ve orta dereceli reflünün (I-III dereceler), hastaların %80’inde, ilk tanıdan sonraki 5 yıl içinde kaybolduğu gösterilmiştir. Ağır VUR’un (III ve IV. dereceler), 10 yıl sonunda olguların yarısında tamamen ortadan kalktığı, %25’inde de derecesinin azaldığı, ancak %25’inde tanı sırasındaki şiddette sürdüğü bildirilmiştir. Genellikle, ağır dereceli, iki taraflı VUR’lu, başlangıçta renal parenkimal lezyonu olan hastalarda ve kızlarda ilaç tedavisi ile vezikoüreteral reflü iyileşmesinin daha düşük oranlarda gerçekleştiği kabul edilmektedir.

vezikoüreteral reflü dereceleri

Vezikoüreteral reflü dereceleri

Günümüzde, izlem ve tedavideki asıl amaç, VUR’un ortadan kaldırılmasından ziyade üriner enfeksiyon ve renal skarın önlenmesine odaklanmıştır. Ancak, henüz yaygın olarak kabul görebilecek, kanıta dayalı bir izlem ve tedavi şeması geliştirilememiştir.  Ancak, ameliyat edilen çocuklarda, ateşli üriner enfeksiyonların daha az saptandığı hesaplanmıştır.

Vezikoüreteral Reflüde Ameliyat Kime Yapılmalıdır?

Genel yaklaşım olarak;

  • 5 yaşından sonra hala VUR devam eden kız çocuklar,
  • Koruyucu antibiyotik tedavisi altında idrar yolu enfeksiyonu tekrarlayan çocuklar
  • Böbrekte skar saptanan çocuklar
  • Tek böbrekli olan çocuklar
  • Böbrek nakli sonrası  idrar yolu enfeksiyonu tekrarlayan çocuklar

vezikoüreteral reflüde ameliyat tedavisi gereken gruplardır.

Vezikoüreteral Reflüde İlaç Tedavisi

Koruyucu Antibiyotik:

Her ne kadar büyük hasta serilerini içeren, randomize, kontrollü çalışmalarla kesin olarak kanıtlanmamış da olsa, çocuklarda düşük doz, uzun süreli antibiyotik kullanımının üriner enfeksiyonu önlediği düşünülmektedir. VUR’lu çocuklarda, antibiyotik proflaksisinin etkisinin hiç bir tedavi uygulamamakla karşılaştırıldığı tek bir randomize çalışma mevcuttur. Küçük bir hasta serisini kapsayan bu çalışmada iki grup arasında üriner enfeksiyon riski ve renal parankimal hasar açısından fark bulunmamıştır. Ancak, günümüzde, tüm dünyada kabul gören genel kanı, VUR’lu çocuklarda antibiyotik proflaksisi yapılması yönündedir. Bu amaçla yaygın olarak kullanılan antibiyotikler, trimetoprpim ve sulfametaksazol (2 mg/kg/gün/tek dozda) ve nitrofurantoin (1-2 mg/kg/gün/tek dozda)’dir. Süt çocuklarında amoksisilin ve sefaklor da önerilebilir. Son yıllarda, üriner enfeksiyon tedavisinde kullanılan sefiksim’in, proflaksi amacıyla da uygulabileceği bildirilmektedir.

Antibiyotik tedavisinin süresi hakkında kesin bir şema yoktur. Ancak, VUR hangi dereceden olursa olsun hayatın ilk bir yılı içinde koruyucu antibiyotik mutlaka önerilmektedir. Daha sonraki yıllar içinde hastanın yaşı, VUR derecesi, üriner enfeksiyon sıklığı ve hasta ile ailenin tedaviye uyumu dikkate alınarak proflaksinin devamı veya kesilmesi düşünülebilir. Uluslararası çalışma grubunun ağır VUR’ da 10 yıllık sonuçları ele alan makalesinde, 8 yaşından sonra proflaksinin kesildiği ifade edilmiştir.

İlaç tedavi süresince izlem:

Yakınmasız hastalarda yılda 4 defa, ayrıca, üriner semptomlar ortaya çıktığında ve açıklanamayan ateş varlığında hemen kültür için idrar örneği alınmalıdır. Renal skarları ortaya çıkarmak amacıyla, ilk tanı konulduğunda ve daha sonra izlem sırasında geçirilen üriner enfeksiyonları takiben dimerkaptosüksinik asit (DMSA) sintigrafisi yapılmalıdır. Klinik bir komplikasyon yaşanmadığı sürece VCUG tetkikinin 2-3 yıl aralarla tekrarlanması uygundur.

Vezikoüreteral Reflü Ameliyatı

Endoskopik Enjeksiyon Tedavisi

Prof. Dr. Selçuk Yücel tarafından günübirlik endoskopik enjeksiyon ile vezikoüreteral reflü tedavisi yüksek başarı oranları ile uygulanmaktadır. Ameliyat genel anestezi altında yaklaşık 1 saatte sonlanır. Çocuklar aynı gün evlerine gidebilmekte ve sonda takılmasına bile gerek kalmamaktadır. Aynı gün hastalar uçak veya araba yolculuğu yapabilir.  Ameliyat öncesi idrar kültüründe mikrop ürememesi gereklidir.

endoskopik enjeksiyon

endoskopik enjeksiyon

vezikoureteral reflü endoskopik dolgu işlemi

Vezikoureteral reflü endoskopik dolgu işlemi

vezikoureteral reflü endoskopik dolgu

Vezikoureteral reflü – vur – endoskopik dolgu

Ameliyattan 6 hafta sonra böbrek ve mesane ultrasonu çekilir. 6 ay sonra ise sondalı film tekrar çekilip reflü kontrol edilir. Eğer reflü durduysa antibiyotik koruması bırakılır.

enjeksiyon yapılmış meme ucu şeklindeki reflüsü düzelmiş üreter

Enjeksiyon yapılmış meme ucu şeklindeki reflüsü düzelmiş üreter

Başarı oranı genel olarak %70-90 arasındadır. Başarısız olan durumlarda 1 seans daha enjeksiyon denenir.

Prof.Dr. Selçuk Yücel tarafından kendisi tarafından yapılmamış başarısız endoskopik enjeksiyonlu çocuklarda öncelikle sistoskopi yaparak yeni bir enjeksiyon yapılıp yapılamayacağına karar vermektedir.

Enjeksiyon Tedavisinin Sakıncaları ve Reflü Tekrarlaması Var mıdır?

Enjekte edilen maddenin bazen şiddetli reaksiyonu ve reflü olan üreterin tamamen kapanması gelişebilir. Bazen de enjekte edilen madde filmlerde taş şeklinde görülebilir.

Prof.Dr. Selçuk Yücel tarafından yapılan  endoskopik enjeksiyonlarda sadece Avrupa ve ABD’de kullanımı izinli olan ve son 30 yıldır kullanılan maddeler kullanılmaktadır.

Prof.Dr. Selçuk Yücel tarafından yapılan  endoskopik enjeksiyonlarda 10 yıllık vezikoüretral reflü tekrarı %10’un altındadır. 1 kez reflüsü durduğu gösterilen bir çocuk sadece ultrason ile takip edilir ve sadece ateşli idrar yolu enfeksiyonu olursa tekrar sondalı film çekilir.

Vezikoüretral Reflü Açık Ameliyat Tedavisi

Açık ameliyat tedavisinde genel anestezi altında çocuğa 6-7 cm’lik sezaryen kesisi yapılıp idrar yolları mesane içine tekrar dikilir. Bu işlem sonrası çocukta sonda yaklaşık 1-7 gün arası bırakılır ve hastanede kalış süresi  2-7 gün arası değişir.

vur açık ameliyat

Üstte mesane içi yapılan, altta ise mesane açılmadan yapılan açık ameliyat anlatılmaktadır.

Prof.Dr. Selçuk Yücel tarafından tek taraflı olan reflülerde mesaneye sonda takılmasına gerek olmadan sadece 1 gece yatışlı açık ameliyat tekniği yüksek başarı ile uygulanmaktadır.

Okunmasını tavsiye edebileceğimiz güvenilir yabancı kaynaklar:

What is vesicoureteral reflux (VUR)?

Vesicoureteral Reflux and Reflux Nephropathy

Vesicoureteric reflux and urinary tract infection in children

Antibiotic prophylaxis in vesicoureteral reflux